ردیف

موضوع تعهدات

سقف تعهدات (ریال)

1

بستری

بدون سقف

) در صورت مراجعه به مراكز دولتي بدون كسر فرانشيز و در صورت مراجعه به مراكز غير دولتي و آزاد با كسر 10 % فرانشيز و اعمال تعرفه هاي وزارت بهداشت براي هر نفر)

2

پاراكلينيكي

200.000.000ریال

) در صورت مراجعه به مراكز دولتي بدون كسر فرانشيز و در صورت مراجعه به مراكز غير دولتي و آزاد با كسر 10% فرانشيز و اعمال تعرفه هاي وزارت بهداشت براي هر نفر(

3

اعمال مجاز سرپایي

تا سقف 100.000.000 ریال براي هر نفر طبق تعرفه و در موارد آزاد با كسر 10 % فرانشيز

4

ویزیت و دارو

100.000.000ریال براي هر نفر

) در صورت مراجعه به مراكز دولتي بدون كسر فرانشيز و در صورت مراجعه به مراكز غير دولتي و خرید داروي آزاد با كسر 10 % فرانشيز و اعمال تعرفه هاي وزارت بهداشت)

5

بيماران خاص و صعب العلاج

- هزینه داروهاي مرتبط با این گروه از بيماران با ارائه دستور پزشک متخصص معالج و با تایيد پزشک معتمدبيمه گر از محل بستري قابل پرداخت است.

- هزینه‌هاي پاراكلينيكي مرتبط با بيماري و با ارائه دستور پزشک متخصص معالج با كسر10%فرانشيز طبق تعرفه بدون سقف قابل پرداخت است.

- مبلغ200.000.000 ریال هزینه‌هاي كاردرماني،گفتار درماني(در صورت مراجعه به مراكز دولتي بدون كسر فرانشيز و در صورت مراجعه به مراكز غير دولتي و آزاد با كسر 10 % فرانشيز و اعمال تعرفه هاي وزارت بهداشت براي هر نفر)

- مبلغ  200،000،000 ریال مازاد بر سقف تعهدات جهت پرداخت كليه هزینه‌هاي دندانپزشكي صرفاً براي معلولين جسمي و ذهني شدید، ذهني متوسط براي هر نفر (در صورت مراجعه به مراكز دولتي بدون كسر فرانشيز و در صورت مراجعه به مراكز غير دولتي و آزاد با كسر 10 % فرانشيز و اعمال تعرفه هاي وزارت بهداشت)

- مبلغ 50.000.000 ریال بابت كفش طبي صرفاً براي هر نفر معلول

- مبلغ50.000.000ریال جهت جبران هزینه داروهاي تقویتي و مكمل با تأیيد پزشک معتمد بيمه‌گر

6

دندانپزشكي

200.000.000 ریال طبق تعرفه سندیكاي دندانپزشكي براي هر نفر

درخصوص پرداخت هزینه هاي ارتودنسي، جرم گيري و بروساژ، تایيد پزشک معتمد بيمه گر الزامي است.

)در صورت مراجعه به مراكز طرف قرارداد بيمه گر، معرفينامه بدون فرانشيز صادر مي‌گردد و در صورت مراجعه به مراكز غير طرف قرارداد بيمه‌گر هزینه با كسر 10 % فرانشيز پرداخت مي‌شود)

7

عينک یا لنز طبي

20.000.000ریال براي هر نفر با كسر 10 % فرانشيز

8

زایمان

طبيعي ، زودرس، سزارین (براي تمام تولدها(

تا سقف 250.000.000 ریال با كسر 10% فرانشيز و اعمال تعرفه هاي وزارت بهداشت براي هر نفر

هزینه كورتاژ (تشخيصي، درماني و تخليه‌اي) مشروط به تجویز پزشک معالج و داشتن مجوز از مراجع ذیصلاح قانوني از محل بستریقابل پرداخت است.

9

كار درماني، گفتار درماني

از سقف پاراكلينيكي پرداخت مي شود.

10

بستری اورژانس

(golden time) كمتر از 6 ساعت

از سقف پاراكلينيكي پرداخت مي شود.

11

هزینه های اروتز و پروتز

- هزینه هاي پروتز مورد استفاده در جراحي از محل بستري قابل پرداخت است.

-هزینه اروتز حداكثر تا سقف  50.000.000ریال است. همچنين انواع اروتز حداكثر مي‌تواند شامل این موارد باشد: كفي طبي، كفش طبي، كمربند طبي، مچبند طبي، زانوبند، ویلچر، واكر، عصا، گردنبند طبي، قوزبند طبي، جوراب واریس، بریس پلاستيكي كوتاه و بلند، تشک برقي، تشک مواج وكيسه كلستومي طبق تعرفه با 10 % فرانشيز براي هر نفر

12

تزریق داخل مفصل

)داروهاي تزریقي(

از سقف ویزیت و دارو پرداخت مي شود.

13

ليزیک و لازک

)رفع عيوب انكساري(

150.000.000ریال براي هر نفر براي یک یا هر دو چشم با اعمال 10 % فرانشيز و تعرفه

14

داروی اختلالات هورموني تا سن 17 سال تمام

150.000.000ریال طبق تعرفه و 10 % فرانشيز مشروط به تأیيد پزشک معتمد بيمه گر

15

آمبولانس

(مازاد برسقف

تعهدات بستري(

درون شهري : 20.000.000 ریال

برون شهري : 30.000.000 ریال

با 10 % فرانشيز و تعرفه

16

داروی پلاویكس و اسویكس

از سقف ویزیت و دارو پرداخت مي‎شود.

17

دارو ی آسم،

پوكي استخوان

از سقف ویزیت و دارو پرداخت مي شود.

18

سمعک

150.000.000 ریال براي یک یا دو گوش )هر دو سال یكبار(با 10 % فرانشيز براي هر نفر

19

شناسایي و درمان

روانشناختی

از سقف پاراكلينيكي پرداخت مي شود.

20

نوار تست قند خون

)صرفاٌ جهت بيماران دیابتي و زنان باردار

دیابتي(

نوار تست قند خون ماهانه تا سقف 2.000.000 ریال از سقف ویزیت و دارو پرداخت مي شود.

21

ناباروری

350.000.000  ریال با 10 % فرانشيز و طبق تعرفه

22

تهيه اعضای طبيعي بدن

1.000.000.000 ریال براي هر نفر با كسر 10 % فرانشيز

23

همراه

)مازاد بر سقف قرارداد(

40.000.000 ریال براي بيماران بين 10 سال تا 70 سال با کسر 10% فرانشيز براي هر نفر